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Valoriser l’activité clinique de tous les spécialistes
Depuis 2013, la commission Tarification a travaillé à la construction d’un projet de tarification réaliste et cohérent pour valoriser l’activité clinique de toutes les spécialités. Ce projet ne doit pas se surajouter au capharnaüm réglementaire actuel mais, au contraire, permettre une clarification et une simplification du dispositif conventionnel.
Dans un esprit de réalisme, nous avons voulu appuyer ce projet sur des concepts clairement définis, une analyse approfondie des bases SNIIRAM à partir desquelles nous avons construit un outil de projection budgétaire et, en octobre 2017, sur une simulation de codage en ligne à laquelle ont participé 50 volontaires de 13 spécialités.
Tous ces travaux sont publiés sur ce site SpeLib.fr
Cahier des charges du projet tarifaire
Pour les médecins, le projet doit répondre aux impératifs suivants
- Valoriser l’activité médicale de toutes les spécialités
- Valoriser l’expertise médicale
- Encourager la prise en charge de nouveaux patients
- Conduire à une simplification de la réglementation conventionnelle, qui le rende facilement lisible et applicable par les médecins
- Faire disparaître les disposition inéquitables issues du long historique de la convention.
- Etre attractif pour les jeunes médecins dans TOUTES les spécialités.
Pour l’Assurance maladie :
- Offrir lisibilité permettant de vérifier la pertinence des codages
- Apporter des données épidémiologiques permettant de monitorer la répartition du budget de l’Assurance maladie
- Proposer des moyens aussi précis que possible d’anticipation budgétaire
Pour les autres financeurs potentiels
- Inciter ces financeurs à investir dans des compléments d’honoraires raisonnables, de manière à maintenir la solvabilité des assurés sociaux et éviter que ne se développe une vraie médecine à deux vitesses, comme il en existe dans beaucoup d’autres pays.
Pour la population
- Offrir lisibilité et transparence, dans une perspective de responsabilisation.
- Inciter les médecins à mieux répondre aux urgences, réduire les délais d’attente, mieux assurer la couverture territoriale et inciter les jeunes médecins à prendre la relève des anciens.
Une vision dynamique de la prise en charge spécialisée
Il faut sortir du modèle unique d’Avis Ponctuel de Consultant. Certes, il convient aux spécialités chirurgicales et à certaines spécialités médico-techniques, mais il pénalise fortement les spécialités pour lesquelles une prise en charge de qualité ne se conçoit pas sans un suivi clinique spécialisé : endocrinologie, rhumatologie, MPR, pédiatrie, etc.
Les actes médicaux doivent donc s’intégrer dans un programme séquentiel de prise en charge spécialisée. Le médecin spécialiste est le pilote du programme qu’il conduit. Il n’est pas sous la dépendance financière d’un autre professionnel ou d’une autre structure, comme cela pourrait être le cas dans le cadre d’un « épisode de soins » tel que prôné par certains.
Deux modalités de rémunération méritent alors d’être discutées en comparant leurs avantages et leurs inconvénients :
- Le paiement à l’acte encadré par un programme de soins appuyé sur des référentiels de spécialités. Dans ce cas, seuls seront payés les actes réellement exécutés. Les cas où les standards du programme seront dépassés pourront appeler des demandes de justification.
- Le paiement forfaitaire : il présente une simplicité apparente, mais celle-ci peut se faire au détriment des patients. Rien n’encouragera un médecin à prolonger une prise en charge qui, pourtant, le mériterait.
Le modèle tarifaire proposé
Notre modèle tarifaire s’appuie sur 3 niveaux de consultation (sachant que la Convention en comporte déjà quatre) :
- Le niveau 4 : consultation longue et complexe (ou très complexe) : il doit concerner le cœur de cible de chaque spécialité. Il s’adresse à des situations pour lesquelles la non intervention du spécialiste représente une véritable « perte de chances » pour le patient (et de perte d’efficience pour le système de santé).
- Le niveau 3 : consultation approfondie (ou complexe): elle doit, par défaut, rémunérer les « premières fois ». La rémunération du spécialiste ne doit plus dépendre du statut administratif du patient ni de critères a posteriori qui permettent une remise en cause d’une rémunération passée.
- Le niveau 2 doit s’appliquer aux consultations ne justifiant pas un codage de niveau 3 ou 4.
Les codages de niveau 3 ou 4 doivent pouvoir être répétés dans le cadre de programmes de soins le justifiant. Les libellés utilisés dans l’expérimentation SpeCode en font déjà mention et la simulation de codage a montré que ce concept était applicable sur le terrain.
L’expérience de simulation de codage en ligne a mis en exergue des critères transversaux d’alourdissement de la consultation, justifiant une majoration du niveau de consultation :
- Nécessité d’un accompagnant pour pallier un handicap locomoteur, sensoriel, cognitif, psycho-social ou linguistique,
- Consultation de 2ème recours spécialisé (après le médecin traitant et un autre spécialiste),
Nos objectifs de rémunération
Il faut prioriser les niveaux supérieurs de codage, N3 et N4, de manière à mettre un terme à la fragmentation et à la répétition artificielle des actes, tout en rendant le projet attractif pour les jeunes médecins.
L’UMESPE doit afficher des objectifs de rémunération ambitieux, réactualisés au fil du temps.
En 2015-2016, nous avons proposé : N4 à 75 €, N4 à 50 €, N2 à 30 €.
A présent, nous proposons un objectif de 100 € pour N4 et 70 € pour N3, la valeur de N2 ayant alors moins d’importance.
L’espace de liberté tarifaire
Il est inéquitable de laisser toute liberté aux uns et confiner les autres dans un espace tarifaire totalement réglementé. Nous ne croyons ni à la disparition du secteur 2, ni à sa généralisation à tous, sans dispositif de régulation.
Nous plaidons pour une espace de liberté « raisonnable », reposant sur deux approches complémentaires :
1. Un espace d’ajustement tarifaire
Un acte médical pertinent a une valeur intrinsèque qui doit rémunérer l’expertise médicale (connaissances et savoir-faire), en tenant compte de différents facteurs connexes :
- Facteurs augmentant la difficulté de la prise en charge
- Temps passé
- Environnement matériel et humain nécessaires à la qualité de la prise en charge
- Dynamique de carrière et motivation du médecin.
Cette valeur doit être décorrélée des capacités financières de l’Assurance maladie. Elle représente un objectif à atteindre, sans préjuger des moyens pour le faire.
2. Un espace d’évolution tarifaire
Il s’agit de dynamiser la carrière médicale en tenant compte des compétences acquises, des efforts de qualité et pertinence et des services rendus à la population : réponse aux urgences, couverture territoriale, prise en charge des personnes démunies… Le temps passé à travailler en Secteur 1 doit être récompensé comme un service rendu au lieu de condamner le médecin à des conditions de travail de plus en plus difficile. Enfin, il est souhaitable de permettre aux plus anciens de réduire leur cadence de travail tout en préservant leurs revenus.
Nos engagements en contrepartie
Comme l’indique le cahier des charges développé en introduction, les médecins spécialistes sont prêts à travailler à l’amélioration de la qualité et de la pertinence des soins, de manière à améliorer l’efficience du système de santé tout en dégageant des marges de financement de notre projet tarifaire. Ces efforts de pertinence devront s’appliquer à tous les acteurs du système de santé. L’expertise médicale en sera la meilleure garante.
Un projet fédérateur
Notre démarche vise à trouver les lignes de convergence de tous les médecins, sans chercher à exclure ou stigmatiser personne. Nous voulons promouvoir l’activité clinique spécialisée, mais sans aucune animosité à l’égard des médecins généralistes dont le rôle est tout aussi respectable. Il doit servir à la rémunération des médecins libéraux, mais il peut aussi permettre de mettre en valeur l’activité des médecins salariés en établissement. Il a été développé dans le cadre de l’UMESPE-CSMF, mais tout médecin peut le soutenir et nous aider à le porter, quelque soient ses préférences syndicales.
N’hésitez pas à vous manifester en nous laissant vos commentaires ou en vous inscrivant à notre site.
Georges de KORVIN
Coordinateur de la Commission Tarification de l’UMESPE